Незастрахованное грузинское здравоохранение

18 января 2013 года мной было опубликована статья "Застрахованное грузинское здравоохранение", в котором я знакомил читателя со своими соображениями по действовавшей на тот период в Грузии модели страхования. Цель того письма - объяснить читателю, как я вижу положение грузинского здравоохранения в ближайшие годы, если правительство, укомплектованное коалицией "Грузинская мечта", победившей в парламентских выборах 1 октября 2012 года, осуществит страхование всех граждан Грузии в той форме, как это написано в их избирательной программе, и как об этом заявляет Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты Грузии.

Для начала важно еще раз повторить несколько пунктов из моего предыдущего письма:

- Частная страховая компания лучше, чем государственная бюрократия - она может экономно тратить расходы, оказанные на медицинское обслуживание конкретного пациента. В течение последних трех лет расходы на здравоохранение, оказанные с помощью государственной страховой программы для застрахованных государством 900 000 человек (социально незащищенные, педагоги, служащие МВД и Минобороны) уменьшились на 15-20% как раз таки благодаря оптимизации затрат частными компаниями и медицинскими учреждениями.

- В той модели, которая пока еще действует в Грузии, государство, внедряя в медицинских учреждениях гайдлайны и протоколы, должно обеспечить также, чтобы медицинские учреждения бесконтрольно не повышали "убытки" страховым компаниям, а также и то, чтобы страховые компании не ставили в худшее положение добросовестных медицинских учреждений, поставляющих высокое качество.

-В действовашей тогда в Грузии модели финансы государственной программы страхования выполняют (или выполняли) для медицинского сектора роль того фундамента, на котором страховые компании на свои средства построили дополнительные мощности. Правда, 70% мобилизованного в сфере страхования здоровья капитала было обеспечено государством, но именно экономика масштаба обеспечила финансовую устойчивость страхового сектора, и ее доступность на собственные средства для большего количества людей. А это в сфере медицины является наилучшим путем привлечения дополнительных средств.

"С конца февраля 2013 года все граждане Грузии будут застрахованы"- почти ежедневно слышим от разных представителей "Грузинской мечты" и Министерства здравоохранения. Однако 2,2 миллионам гражданам, которые не застрахованы государством, и сами не застраховались по индивидуальной страховке (преимущественно по причине скудного семейного бюджета), министерство пока не раздавало пусть даже эти страховые полисы по пять лари.

В передаче "Акценты" 1 февраля 2013 года в эфире Общественного вещателя заместитель председателя парламентского комитета здравоохранения и социальных вопросов, идеолог программы здравоохранения коалиции "Грузинская мечта", Коба Давиташвили признал: то, что начинается в конце февраля, не является страховкой, это обычная государственная программа, аналог которой в течение ряда лет осуществляло (к сожалению, неэффективно) Министерство здравоохранения.

Так с чем же мы имеем дело?

Первым делом, следует определиться, чего ожидают граждане Грузии, которые не пользуются страхованием здоровья. Они хотят быть застрахованными от наиболее затратных заболеваний, которые не только создают угрозу жизни и/или здоровью человека, но и вызывают крайнее обеднение семьи, и ввязывание в долги.

В противовес этому ожиданию Минздрав заявляет, что по "страховке" за 5 лари гражданин сможет получить бесплатную консультацию врача поликлиники и провести самые элементарные лабораторные исследования, разумеется, по назначению врача. Если окажется, что человеку необходима плановая операция, эта "страховка" не покроет расходы на операцию. Весте с тем, заявляет министерство, "страховка" покроет неотложные происшествия, включая операции.

На тот факт, что страховка за 5 лари, которая должна заработать с конца февраля, не отвечает ни ожиданиям общественности, ни предвыборной заявке коалиции "Грузинская мечта", Министерство здравоохранения отвечает еще одним обещанием: "то, что мы обещали, приведем в действие с 1 июля".

Свое пояснение начну с того, почему не является страховкой то, что правительство намерено задействовать с конца февраля. Страхование означает управление рисков: компания, собственность государства или частная, неприбыльная или ориентированная на прибыль, страхует, скажем, 100 человек, и берет на себя риск, что даже если эти 100 человек одновременно заболеют (что к счастью никогда не происходит), она покроет расходы лечения всех людей.

Взамен этого компания на эти 100 человек получает от самих этих людей, или других источников (допустим, от государства) в месяц, например, 1500 лари, то есть15 лари на каждого человека. Откуда эта цена, 15 лари?

В связи с тем, что эти 100 человек никогда не болеют одновременно, и более того, подсчитано, сколько примерно болеет, и с каким диагнозом, и во сколько суммарно обходится это лечение, подсчитано, сколько должна стоить страховка этих 100 человек в месяц, чтобы компания покрыла и расходы на лечение заболевших, и административные расходы компании, и осталась прибыль, если она ориентирована на прибыль. (Как и в предыдущем письме, я и здесь не намерен спорить с людьми, которые считают, что говорить о прибыли в сфере здравоохранения аморально. Прежде, чем упрекать страховые компании за ориентацию на прибыль, эти люди должны принять во внимание, что собственно частные медицинские учреждения тоже ориентированы на прибыль).

Если компания ежемесячно собрала 1500 лари на 100 человек, этих 1500 лари, повторяю, должно хватить на все: на покрытие суммы лечения тех, кто заболел, на административные расходы компании, и если компания ориентирована на прибыль, то и на дивиденды. Если окажется, что страховой компании не хватило этих 1500 лари даже на покрытие ежемесячных расходов лечения заболевших, это ее проблема: плательщика страховой премии, будь то собственно застрахованный или государство, это не интересует. Если придется произвести лишние затраты, это уже риск компании.

Страховая компания как раз-таки управляет риском: не смогла правильно рассчитать цену ежемесячной страховой премии? Это ее проблема. Не сумела заключить договор с медицинскими учреждениями на лучших условиях, и затраты на лечение пациентов безмерно увеличились? Это ее проблема. Компания постаралась сократить расходы за счет того, что нарушила определенные страховкой условия части застрахованным, и не возместила те расходы лечения, которые полагались по договору? В дело должна включиться служба медиации. Не справилась с расходами и запоздала с перечислением денег медицинским учреждениям в предусмотренные договором сроки? Это тоже в компетенции службы медиации.

Заработавшая в виде государственной программы эта т.н. "страховка" именно потому и не является страховкой, что не управляет рисками, и если расходы неимоверно возрастают, происходит минимум одно из двух (но, как правило, оба одновременно): либо государство начинает покрывать возросшие расходы из бюджета, либо медицинское учреждение обязывает самих пациентов заплатить дополнительные суммы.

Опыт, полученный за время многолетнего существования двух государственных программ, амбулаторного обслуживания и управления неотложных случаев, дает мне возможность сказать, что произойдет в результате заработавшей "страховки" за 5 лари.

Возьмем неотложные случаи. Для управления неотложных случаев министерство договорится (по правилам, это уже должно быть обговорено, если данная программа должна заработать с конца февраля) с медицинскими учреждениями (перечисленными в т.н. позитивном списке) об условиях ухода определенных происшествий за определенную цену.

Сегодня фиксируется определенное количество неотложных случаев и можно предположить, что именно с конца февраля не произойдет больше дорожных аварий, проблем грыжи, падения с лестницы или приступов острого аппендицита. Когда министерство составляет вероятные ежемесячные расходы управления неотложных происшествий, то базируется на нескольких данных. В том числе, на статистику неотложных случаев.

Предполагаю, что в результате задействования этой пятиларовой "страховки", а на самом деле обычной государственной программы, сразу же получим возросшее количество неотложных случаев.

Почему? - спросит читатель.

В предыдущей статье, когда я затронул вопрос эффективного использования средств, и сокращения теневой доли в системе здравоохранения, я писал: "Решающее место здесь занимает формализация практики лечения - внедрение в медицинских учреждениях стандартов лечения заболеваний, гайдлайнов и протоколов. Когда расписана последовательность лечения той или иной болезни, ни у пациента, ни у страховой компании не возникает сомнение, что медучреждение, или его какой-либо врач сознательно проводит дополнительные манипуляции и тем самым умышленно увеличивает расходы медицинского обслуживания".

Поэтому сейчас я ставлю вопрос: как министерство проконтролирует то, чтобы в список неотложных случаев действительно попали только те пациенты, у которых возник экстренный случай? Я уверен, нынешнее руководство министерства слышало о термине "ургентность" ("превращение" обычного случая в неотложный случай), и хорошо понимает, что никакие предварительные расчеты не смогут сдержать бесконтрольную и неэкономную трату государственных финансов, если не будет снята опасность "ургентности".

Важная деталь: в районе, где и страховщик, и владелец медицинского учреждения один и тот же, не стоит проблема "ургентности". А там, где разные, страховая компания жалуется, что число неотложных случаев в медицинских заведениях на 20-30% больше, нежели в другом районе, где медицинское учреждение принадлежит собственно данной страховой компании.

Если ориентированная на прибыль страховая компания не может справиться с урегулированием проблемы "ургентности", как это удастся государству до тех пор, пока отсутствие в медицинских учреждениях стандартов лечения заболеваний, гайдлайнов и протоколов, остается одним из препятствий налаженной работы системы грузинского здравоохранения?

Этот вопрос, на который пока нет ответа, вынуждает меня предположить, что либо эти государственные программы (управления амбулаторного обслуживания и неотложных случаев), которые "продадут" нам, как "страховку" за 5 лари, будут ничего не дающими для 2,2 миллионов граждан, и чтобы получить качественное медицинское обслуживание им опять-таки придется оплачивать из собственного кармана расходы большей части лечения, или государство начнет возмещать все, и придем к небрежному, неоправданному расходованию государственных финансов, выделенных на здравоохранение. В другом случае неприбыльный фонд, создать который собирается государство, и посредством которого желает администрировать "страховку" за пять лари, с большой вероятностью превратится в финансовую "черную дыру". Этот опыт, к сожалению, уже есть у нашего государства.

Такие результаты станут зримыми для общественности позже, во второй половине 2013 года. Однако уже сегодня возникают вопросы, на которые надлежит весьма срочно ответить: к какому медицинскому учреждению должен обратиться за консультацией врача гражданин, который не имеет сегодня страховки, и с конца февраля будет пользоваться пятиларовой "страховкой"? Граждане будут перераспределены в поликлиники по месту жительства, или сами выберут медицинское учреждение, куда следует прийти к врачу за консультацией? По каким механизмам происходит возмещение медицинским учреждениям расходов за консультации врача?

А сейчас я вернусь к теме, что последует за входом государственного неприбыльного фонда, как одного (пока) из игроков на рынке страхования здоровья.

В отчете оценки эффективности системы здравоохранения, который был опубликован в январе 2013 года за подписью министра труда, здравоохранения и социальной защиты, Давида Сергеенко, на 59-й странице приведена таблица "Процентная доля пользователей государственной программы страхования здоровья и в целом владельцев медицинского страхового полиса по отношению ко всему населению страны".

В этой таблице четко видно, что параллельно увеличению застрахованных за счет государства возрастало количество тех застрахованных, которые платили стоимость страхования здоровья из собственного кармана. Такой рост начался с 2007 года, когда государство начало страховать определенные группы на государственные средства. (А на 33-й странице того же отчета читаем то, о чем я не раз говорил: "Касательно расходов в среднем на одну госпитализацию, после 2009 года обозначилось их снижение. Это может указывать на тенденцию рационализации госпитальных затрат в результате внедрения страховыми компаниями системы управления случаев).

А теперь давайте осмыслим, что сулит всеобщая "страховка" коалиции "Грузинская мечта" представленной в вышеуказанной таблице тенденции: страховые компании потеряют корпоративную базу, то есть, возможность развития и расширения, поскольку 2,2 миллиона незастрахованных людей будут знать, что они застрахованы, и даже имея возможность, не купят нормальную страховку из собственного кармана. На самом же деле, в случае пятиларовой "страховки" какое-либо серьезное лечение окажется только ложным обещанием.

Если верить заместителю председателя парламентского комитета здравоохранения и социальной защиты Кобе Давиташвили, с сентября 2013 года государственный фонд обслужит всех лиц, застрахованных за счет государства, которых сегодня обслуживают частные страховые компании: это социально незащищенные, пенсионеры по возрасту, дети до 6 лет, студенты, педагоги, служащие Министерства внутренних дел и Министерства обороны, лица с резко выраженными ограниченными возможностями. То есть, страховые компании теряют тот базис, на котором они стояли.

Если выживут, частные компании превратятся в маленькие офисы, которые будут продавать страховые пакеты, но гораздо дороже, нежели продают сейчас. Государство ущемляет людей, которые и на сегодня платят стоимость страховки здоровья из своего кармана, сначала тем, что не включает их в список "всеобщей страховки" (по заявлению министерства, пятиларовой "страховкой" будут пользоваться только те, у которых нет никакой страховки). А затем ущемляет тем, что страховые пакеты обязательно подорожают, поскольку у частных компаний сократится количество застрахованных.

Наряду с этим, как только частные страховые компании вообще уйдут с рынка страхования здоровья, или останутся, как "бутики", а государственный фонд окажется на данном рынке в монопольном, или почти монопольном положении, он будет диктовать медицинским учреждениям цены, и постарается заставить их снизить цены на медицинское обслуживание (иначе, упомянутая выше "черная дыра" превратится в "черную бездну"), что краткосрочно вроде бы неплохо, однако долгосрочно это:

Ухудшит качество медицинского обслуживания.
Поставит в тяжелое положение медицинские учреждения, что в результате повлечет за собой если не сокращение рабочих мест и /или ставок зарплаты, то, по меньшей мере, их замораживание.

Это ведет к увеличению сумм, уплаченных из кармана пациента, и к превращению в фикцию "всеобщей страховки", когда предвыборное обещание коалиции "Грузинская мечта" формально будет выполнено, а реально - нет. К тому же, если сегодня руководители медицинских учреждений часто обвиняют страховых компаний в низком возмещении медицинского персонала, или возникновении задолженности зарплаты, кто гарантирует, что те же проблемы не возникнут и с государственным фондом страхования?

Я также не вижу, как та система, которую внедрило с конца февраля Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты, упорядочит существующие сегодня в страховом обслуживании основные проблемы, которые я описал в предыдущей статье.

***

Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты осознает опасность превращения государственного фонда страхования в финансовую "черную дыру", и заявляет, что фонд будет действовать, как обычная страховая компания. На человеческом языке это означает, что фонд не будет оплачивать лечение всего, и как сегодня приходится застрахованному пациенту брать направление семейного/сельского врача, чтобы последующие лечебные процедуры были согласованы со страховой компанией, так и придется ему проходить те же процедуры и в государственном фонде страхования.

Только здесь есть одно важное отличие: если страховые компании контролировались государством посредством службы медиации, дествовавшей при Министерстве здравоохранения, чтобы те не создавали проблем застрахованным и возмещали предусмотренные страховым полисом расходы лечения, в случае государственного фонда страхования государство само должно контролировать себя. Не стоит тратить время споря, насколько успешно контролирует себя бюрократия в постсоветских странах.

Если нашим исходным принципом является удовлетворение пациента, его не сможет создать популистский лозунг, что с 28 февраля застрахованы 2,2 миллионов человек, не имеющие до того никакой страховки здоровья. Только часть из этих 2,2 миллионов человек попадет в клинику с заболеванием, которое обходится дорого, и именно разочарование этих пациентов станет главнейшей проблемой модели универсального здравоохранения коалиции "Грузинская мечта". То, что началось 28 февраля, к сожалению, не покрывает плановые операции и, следовательно, не возмещает дорогостоящее лечение.

Удовлетворение пациента достигается качеством и ценой лечения. Сначала о качестве. Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты в июле 2012 года начало конкурсную программу беспрецедентного масштаба, которая преследовала целью формализацию практики лечения и внедрение в медицинских учреждениях стандартов лечения заболеваний, гайдлайнов и протоколов. Об актуальности данной темы явствует тот факт, что в этом конкурсе создания протоколов на грузинском языке приняли участие около 80 отраслевых ассоциаций врачей, и они внесли заявки на создание свыше 1000 протоколов.

К информации: до начала программы на веб-странице здравоохранения было 124 рекомендованных гайдлайнов/протоколов, и так и остается по сегодняшний день, однако начавшаяся в июле 2012 года конкурсная программа должна была завершиться в конце 2012 года. Министерство здравоохранения по сегодняшний день ничего не говорило общественности о том, какая постигла судьба эту весьма значительную программу, и когда следует ждать ее результатов.

Постановление 177 правительства Грузии от 14 мая 2012 года "Об утверждении порядка поставки медицинского и страхового обслуживания в рамках государственных страховых программ", которое как раз таки с целью максимального соблюдения прав пациента должно отрегулировать отношения между страховщиком (будь то государственный фонд или частная страховая компания) и медицинским учреждением, говорит: "Поставщик обязан установить один тариф за каждую единицу медицинского обслуживания. Каждый тариф должен быть представлен в виде стандарта, который может базироваться на соответственном клиническом протоколе" (статья 3.1.к)

Объяснение того, почему здесь написано слово "может" а не "должен", будет излишней деталью для читателя. Факт, что в условиях правительства Единого национального движения делались шаги к формализации практики лечения, поскольку, как я уже отметил в своих письмах от 18 января и 22 февраля 2013 года, "когда расписана последовательность лечения той или иной болезни, ни у пациента, ни у страховой компании не возникает сомнение, что медицинское учреждение, или какой-нибудь его врач сознательно проводит дополнительные манипуляции, и тем самым умышленно увеличивает расходы медицинского обслуживания". В последующем подобные сомнения не должны возникать и у государственного фонда страхования, стоящего перед опасностью превратится в финансовую "черную дыру".

В медицинских учреждениях в прямой связи с внедрением стандартов лечения заболеваний, гайдлайнов и протоколов, находится постоянная забота о квалификации медицинского персонала. В период правительства Единого национального движения, с мая по ноябрь 2012 года, Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты построило в Тбилиси, у въезда в Дигоми, уникальный, современный центр переподготовки медицинского персонала, и подписало договор с медицинским факультетом университета США Эмори о подготовке и проведении квалификационных курсов для врачей и медсестер.

До сегодняшнего дня грузинской общественности ничего не известно об этом центре. Между тем, первым делом собственно грузинская медицинская общественность, укомплектованная квалифицированными и опытными профессионалами, заявляет, что без постоянной заботы о квалификации медицинского персонала будет практически невозможным достижение и сохранение желаемого уровня качества лечения.

В отчете оценки эффективности системы здравоохранения, который был опубликован в январе 2013 года за подписью министра труда, здравоохранения и социальной защиты Давида Сергеенко, сказано (стр.12): "С целью улучшения качества медицинского обслуживания и развития сервисов здравоохранения, ориентированных на пациента, с сентября 2012 года заработала внутренняя система оценки улучшения качества медицинского обслуживания и обеспечения безопасности пациентов в стационарном медицинском учреждении ". Одновременно, министерство регулярно должно говорить нам, что дает задействование таких внутренних систем контроля в медицинских учреждениях.

Квалификация медицинского персонала напрямую связана с именем и престижем медицинского учреждения (вопросов аккредитации мы коснемся в последующем) и, следовательно, с доходами. А доходы напрямую влияют на оплату врачей и медсестер, и увеличение их мотивации, что незамедлительно чувствует пациент.

С марта по октябрь 2012 года я обошел почти все районы Грузии и встретился с местным медицинским персоналом, а также с большинством сельских врачей. Главной проблемой, поставленной с их стороны, была оплата труда: в результате реформы, осуществленной правительством Единого национального движения они получили лучшие рабочие условия, возросший поток пациентов, однако в большинстве случаев не почувствовали результата на своем кармане.

Как бы ни была хорошо рассчитана любая инициированная государством программа здравоохранения, будет это начатая 1 сентября 2012 года программа страхования пенсионеров по возрасту, детей до 6 лет, людей с резко выраженной ограниченной возможностью и студентов, или заработавшая 28 февраля 2013 года программа для 2,2 миллионов незастрахованных граждан, у нее всегда будет проблема, если медицинский персонал не станет союзником программы.

В рамках программы, заработавшей 28 февраля 2013 года, прибавляется пациент у семейного/сельского врача, но мы ничего не знаем о том, прибавят ли им оплату. А немотивированный врач и медсестра не могут отпустить домой удовлетворенного пациента, как бы хорошо его не лечили: все понятна роль психологического настроения в отношениях врача и пациента.

В низкой оплате медицинского персонала менеджмент медицинских учреждений всегда обвинял страховых компаний. Финансовый расчет страховых компаний с клиниками всегда объявлялся главной причиной маленькой ставки зарплаты, и никто не задавался вопросом, как могло руководство больницы одного района иметь более высокую заработную плату, чем руководство больницы соседнего района.

Давайте взглянем на числа. В вышеупомянутом отчете оценки эффективности системы здравоохранения на 55-й странице дается таблица 3.1: средний месячный оклад медицинского персонала.

Разумеется, читатель сразу же заметит, что среднемесячный оклад медицинского персонала до последних лет значительно отставал от среднемесячной зарплаты в стране. Однако из этой таблицы явно видно следующее: (а) с 2010 года это отставание значительно сократилось, и (б) заработная плата занятого в частных медицинских учреждениях медицинского персонала всегда была высокой по сравнению со среднемесячным окладом медицинского персонала, занятого в медицинских учреждениях, находящихся в руках государства, но в 2011 году эта разница удвоилась. Выявленные в таблице обе эти тенденции явствуют о следующем: реформы, осуществленные в Грузии в сфере здравоохранения, правда, недостаточно, но положительно отразились на возмещении квалифицированного медицинского персонала.

Когда я начал публиковать письма на тему здравоохранения, я отметил: "Определенные вопросы все равно останутся актуальными, несмотря на то, останется здравоохранение на частных началах (в условиях большого объема государственного заказа), государство полностью возьмет на себя функцию страховщика и само же осуществит без участия частных страховых компаний, или сформируется смешанная модель, когда на рынке страхования здоровья государство, наряду с тем, что выступает регулирующим и финансистом, является также и одним из игроков".

Повторю то же самое и сейчас: не видно, как регулирует отличное видение системы здравоохранения коалиции "Грузинская мечта" вопрос увеличения возмещения медицинского персонала. Проблема остается проблемой, и поверхностная, популистская критика реформы, проведенной Единым национальным движением, не поможет этому. Более того, никто не может обосновать, почему у государственного страхового фонда не соберется задолженность в отношении медицинских учреждений. Между тем все отлично помнят то, что задолженность собиралась, когда существовал такой фонд.

Факт, что часть медицинской общественности с надеждой смотрит на перспективу освободиться от "ига" страховых компаний. Существует стереотип, что пациент без страхового полиса здоровья лучше заполняет копилку больницы, чем тот, чьи расходы на лечение должна покрыть страховая компания, разумеется, после предъявления/проверки всех документов и справок. Этот стереотип зиждется на ностальгии по "бесконтрольной" жизни: для кого-то на самом деле были лучше больницы, находящиеся в руках государства, дефицитные бюджеты которых всегда балансировались за счет государства.

Боюсь, чтобы за освобождением от "ига" страховых компаний не последовало возложение государством еще большего "ига" на медицинские учреждения.
Спустя месяц после перехода на программу всеобщего здравоохранения Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты заявляет, что уже около миллиона человек из 2,2 миллионов граждан, у которых к моменту начала программы не было никакого пакета страхования, зарегистрированы в разных медицинских учреждениях по амбулаторной программе.

Это означает, что в течение марта 2013 года в день происходила регистрация 50 000 человек, хоть и правительство коалиции "Грузинская мечта" не проводила никакую информационную кампанию в связи с программой, начавшейся 28 февраля.

Следует отметить, что даже в условиях той интенсивной информационной кампании, которую осуществляло в июле-августе правительство Единого национального движения в связи с началом страховки 1 сентября 2012 года, до 1 сентября полис страховки здоровья из 900 000 пользователей (лица с резко выраженными ограниченными возможностями, пенсионеры по возрасту, дети до 6 лет, студенты) взяли только 720 000. Еще 60 000 получили полисы в течение сентября, а остальные, предположительно, получили в последующие месяцы.

Даже если 900 000 полисов были бы полностью розданы в июле-августе 2012 года, в среднем в день их получили бы 15 000 человек. Сегодня не проводится никакая информационная кампания не только для людей, пользующихся программой, но и для медицинского персонала. Зато можем "покрасоваться" цифрами.

Советник министра здравоохранения Лаша Николадзе более конкретный в связи с цифрами. В интервью газете "Коммерсант" (номер от 25 марта) он заявляет, что за девятнадцать дней от начала программы неотложным медицинским обслуживанием воспользовались 4835 граждан. Из них треть были стационарным, а остальные амбулаторным обслуживанием. Средним показателем является 255 случаев в день (запомним - из 2,2 миллионов человек).

Для сравнения, с 1 сентября 2012 года по 30 сентября включительно к грузинской системе здравоохранения из 900 000 граждан, вновь застрахованных 1 сентября, обратились примерно 250 000. Из них в 14 115 случаях было необходимо неотложное медицинское обслуживание (8416 амбулаторных, и 5699 стационарных). Средний показатель, 522 случаев в день (повторяю, из 900 000 человек).

Сегодняшние главы грузинского здравоохранения скажут, что пенсионеры по возрасту и дети до 6 лет являются гораздо более ранимой группой, и естественно, что суточный показатель неотложных происшествий бывает выше в случае с ними, нежели в случае лиц в возрасте от 6 до 60 лет.

Я согласен с этим. Однако что делать с тем фактом, что сейчас март, время, когда обращаемость к врачу естественно должна быть выше, чем в сентябре? Что делать с тем фактом, что 2,2 миллиона в 2,4 раза больше, чем 900 000? И что делать с фактом что, несмотря на то, что застрахованных больше, неотложных случаев в рамках новой программы вдвое меньше, чем было в рамках страховки 1 сентября?

Я ставлю эти вопросы не потому, чтобы хвалится статистикой времени предыдущего правительства, или обвинять в бездействии нынешнее руководство министерства. Моя задача, чтобы общественность была информирована, и главное, что я считаю недостатком нынешней власти, это та доза неопределенности, на которую жалуются и пациент, и медицинский персонал, и руководители медицинских учреждений и страховых компаний.

И все же главное, информированность пациента. Ургентная часть программы, начатой 28 февраля, охватывает перечень примерно 400 заболеваний, во время которых пациент может воспользоваться государственным финансированием. Какой пациент защищен в лабиринтах этого списка, когда можно превратить случай в "ургентный", а действительно неотложные происшествия фиксировать, как плановые случаи?

В "добрые старые времена" преобразование медицинских случаев в "ургентные" было неплохим способом привлечения средств из государственного страхового фонда. Сегодня министерство здравоохранения надеется, что минует проблему "ургентности" с помощью механизмов контроля.

Если министерство на самом деле осуществит контроль (в чем я весьма сомневаюсь), результат будет противоположным: у медицинских учреждений появится мотивация, не превращать случаи в "ургентные", а напротив, оформить действительно неотложные случаи, как обычные, и не ждать расчета от государства, а получить немедленно "кэш" от пациента, или его сопровождающего. Неинформированность общественности создает благодатную почву для этого, и если государство начнет запаздывать с возмещением неотложных случаев (что вовсе не исключается), тогда ведь переходу на "кэш" ничего не мешает.

Что поможет миновать возникновения проблем в том, или ином направлении. Вновь и вновь должен повторить то, о чем я заявлял в предыдущих письмах (смотрите письмо "Застрахованное грузинское здравоохранение", Weekend, 13 января):

Во-первых, "решающее здесь-формализация практики лечения - внедрение в медицинских учреждениях стандартов лечения, гайдлайнов и протоколов. Когда расписана последовательность лечения того или иного заболевания, ни у пациента, ни у страховой компании не появляется сомнение, что медицинское заведение, или какой-нибудь его врач сознательно проводит дополнительные манипуляции и тем самым сознательно увеличивает расход медицинского обслуживания".

И второе, "как явствует практика, частной страховой компании лучше государственной бюрократии удается контроль медицинского учреждения, или персонала, чтобы не происходило проведение процедур больше чем необходимо, и неоправданное увеличение расходов медицинского обслуживания. Не должно быть спорным, что ориентированный на прибыль конкурентный рынок рождает высокое качество обслуживания, и доступные цены".

Я уверен, что часть нынешней власти понимает эти вопросы так же, как и то, насколько может оказаться разрушающим для грузинского здравоохранения, если государство вернет этот сектор к старой модели управления. Подчеркиваю: "управления", а не "финансирования", поскольку как раз таки правительство Единого национального движения сделало значительные шаги в направлении увеличения финансирования здравоохранения со стороны государства.

Однако коалиция "Грузинская мечта" сегодня является пленницей собственных предвыборных обещаний. Значительное большинство этих обещаний просто невыполнимое, и примером этого сгодится тема цены на бензин. Есть обещания, выполнения которых нереалистичные, и перевод системы здравоохранения на модель Сачхере именно такое, но даже попытка их выполнения настолько разрушит систему, что довольно трудно будет вернуть ее обратно в нормальное русло.

В предыдущем письме я писал: "Факт, что часть медицинской общественности с надеждой смотрит на перспективу освободиться от "ига" страховых компаний. Существует стереотип, что пациент без страхового полиса здоровья лучше заполняет копилку больницы, чем тот, чьи расходы на лечение должна покрыть страховая компания, разумеется, после предъявления/проверки всех документов и справок. Этот стереотип зиждется на ностальгии по "бесконтрольной" жизни: для кого-то на самом деле были лучше больницы, находящиеся в руках государства, дефицитные бюджеты которых всегда балансировались за счет государства. Боюсь, чтобы за освобождением от "ига" страховых компаний не последовало возложение государством еще большего "ига" на медицинские учреждения.

Министр здравоохранения в интервью газете "Гуриа Ньюс" подтверждает, что министерство планирует создать муниципальные больницы, которыми должны управлять местные самоуправления.

И здесь возникает несколько вопросов: почему мы думаем, что районный сакребуло и гамгеоба лучше будут управлять местной больницей, нежели люди, получившие опыт в современном менеджменте медицинских учреждений? Почему мы думаем, что страховая компания плохая (однако следует признать, что наряду с другими факторами, страховые компании тоже своими действиями способствовали формированию негативного мнения в их адрес в общественности) а глава администрации района будет руководствоваться только добрыми намерениями? Или почему нам кажется, что местные бюджеты смогут содержать больницы тогда, когда во всех районах остро стоят вопросы сельского хозяйства и инфраструктуры, и сегодня даже на финансирование этих вопросов не хватает местных бюджетов и полученных из центра трансферов?

Эти вопросы сегодня кажутся риторическими. И кажутся риторическими, поскольку страной управляют люди, которые верят, что государство лучше, чем частный сектор, справляется с управлением некоторых задач. К сожалению, Грузии на сегодня приходится идти против пути, по которому предпочитает идти развитый мир.

Кроме того, что возвращение назад борозды управления в сфере здравоохранения создаст с одной стороны финансовые "черные дыры" в бюджете страны, а с другой стороны на определенном этапе ведет к большому недовольству пациентов, суть проблемы в том, что пресловутая "всеобщность" программы, начавшейся 28 февраля, в действительности ведет к наиболее несправедливой системе.

Приведу пример.

К врачу приходят два человека с одними и теми же симптомами. Оба являются участниками всеобщей программы здравоохранения, только с той разницей, что у одного 1000 лари дохода в месяц (но скупится платить 15-20 лари за полис здравоохранения), а доход второго составляет всего лишь 100 лари.

То, что государство покроет расходы за консультацию у врача, несомненно является облегчением для человека с доходом в 100 лари, но человек с доходом в 1000 лари и без того мог заплатить стоимость этой консультации. Оба сделали общий анализ крови и мочи, и здесь тоже гораздо более доволен тот, у которого меньше дохода: государство покрыло ему и этот расход.

А теперь представим что необходимо, чтобы оба пациента, скажем, сделали компьютерную томографию для того, чтобы врач поставил окончательный диагноз (и в реальности, когда дело касается чего-то серьезного, это в основном так и происходит. Причем, следует учитывать и синдром моды). Человек с доходом в 1000 лари может это сделать, а у кого доход всего 100 лари, прекращает процесс, поскольку не имеет денег для дорогостоящей диагностики.

Положение ясное: правительство одному (с большими доходами) дало то, что он и без того мог получить, а второму (с малым доходом) дало то, чего ему в действительности не хватает. Поэтому при трате государственных финансов важно определить целевой вопрос, чтобы не получилась бессмысленная и неэкономная трата денег.

Я и раньше говорил: "Или эти государственные программы (амбулаторного обслуживания и управления неотложных случаев), которые "продадут" нам, как "страховку" за 5 лари, будут ничего не дающими для 2,2 миллионов граждан, и чтобы получить качественное медицинское обслуживание им опять-таки придется оплачивать расходы большей части лечения из собственных карманов, или государство начнет возмещать все, и придем к небрежной, неоправданной трате государственных финансов, выделенных на здравоохранение".

Я учитываю социально-экономическое положение нашего общества, учитываю нужду многих семей, и все-таки думаю, что среди тех 2,2 миллионов людей, которых сегодня правительство обеспечило программой всеобщего здравоохранения, есть люди, которые могли покрыть из своего кармана стоимость страховки собственного здоровья. Таких людей, возможно, не большинство, но с частью я знаком лично.

Так почему же у них нет страховки здоровья? Потому, что это у нас новый фрукт, и общество сейчас стало осознавать то, что 15 лари, ежемесячно уплаченные за страховку здоровья, не выброшенные на ветер деньги, а серьезно облегчают застрахованному человеку финансовое бремя в случае болезни. Не говоря о том, что (не только в Грузии) постсоветский человек иногда платит за новую мебель больше, нежели за собственное здоровье.

Программа правительства всеобщего здравоохранения, помимо того, что в нынешнем виде не дает ничего, не приучает членов общества заботиться о своем здоровье, а пробуждает бытующее со времен Советского Союза мнение, что образование и здравоохранение является делом ответственности государства. Тем временем, наиболее успешные в сфере здравоохранения страны достигают успеха не только тем, что роль частного сектора в этой сфере неуклонно растет, но и тем, что люди заботятся о самих себе, и вместе с государством разделяют финансовое бремя собственного здоровья.

Если мы хотим быть здоровыми, то должны требовать от правительства создавать рабочие места, чтобы в каждой семье были доходы, и потом люди сами, без государства, лучше будут заботиться о себе. Сегодня правительство начинает будто-бы заботиться обо всех, государство тратит финансы неэкономно и неэффективно, вместо того, чтобы заботится о развитии экономики, и доводит положение до того, что из-за экономического обвала не сможет "заботится обо всех ", как популистски обещает это.

Всеобще известно, что ни одно государство не может полностью и эффективно обо всех заботится, пусть даже такие богатые, как Соединенные Штаты Америки или Великобритания. Пропагандисты идеи "всеобщего здравоохранения" ничего не говорят о том, какой величины должна быть грузинская экономика, чтобы поднять то финансовое бремя здравоохранения, которое обещала коалиция "Грузинская мечта" перед выборами.

И наконец. Я был бы рад, чтобы главы нынешнего грузинского здравоохранения спросили: и как бы вы потратили государственные финансы эффективней? Тогда было бы понятно, что время популизма закончилось, и аргументированный разговор имеет смысл. Тогда бы мы действительно могли подумать, как помочь более эффективно тем, которым больше всего необходима забота государства.